2008年6月5日,星期四(GSM+8 北京时间)
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病历资料的封存不可轻视
杨群芳

  发生医疗事故或者患者认为医院存在过错,最为理智的做法是马上到医院要求封存病历。那么,哪些病历资料需要封存,为什么要封存,具体又该怎样封存呢?
  病历资料的封存不可轻视

  须在医患双方在场的情况下封存
  岑小姐19岁时在某医院整形科做手术去除面部胎记,手术失败后,面部出现较大的疤痕。岑小姐决定起诉该医院。起诉前,岑小姐到医院要求复印病程记录,遭到医院的拒绝,岑小姐觉得很疑惑:“复印病历资料是我的权利,医院凭什么拒绝?”

  专家点评:
  根据《医疗事故处理条例》,病历资料分为两种,一种是客观性病历资料,如门诊病历、住院志、化验单、病理资料、护理记录等。对于这类病历资料,该条例第十条规定,患者有权复印。
  而另一种是主观性病历资料,包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据《医疗事故处理条例》第16条的规定,主观性病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。
  可见,对于主观性病历资料,患方不能单方要求复印。但岑小姐可以要求封存病程记录,需注意的是,封存主观性病历资料时必须是医患双方共同在场,这样做是为了避免医患双方对证据真实性的质疑。
   
  封存病历是维权的重要手段
  2007年10月,李某的儿子被狗咬伤,到镇医院注射了抗病毒血清并接种疫苗后,仍因狂犬病发作死亡。李某向法院提起医疗损害赔偿诉讼,但未及时复印封存病历。诉讼过程中,镇医院申请医疗事故技术鉴定,李某认为“病历资料都在医生手里,我怀疑他们造假”而拒不履行协助义务,医学会遂终止了医疗事故技术鉴定。
  法院认为,终止医疗事故技术鉴定系李某的原因造成,视为医院尽到了举证责任,判决驳回了李某的诉讼请求。

  专家点评:
  主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料,可以反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识及其实施医疗行为的主观动机,因此,在医疗事故技术鉴定中,这部分病历资料对于判定是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。
  正因为此,对主观性病历资料进行封存具有重要意义。首先,封存后可以防止病历资料被修改,保证病历资料的真实性。其次,封存病历资料是为今后维权作证据准备。第三,如果没有及时封存病历,可能丧失有利时机,合法权益也可能得不到维护。

  专家提醒:封存病历有技巧
  技巧一:向医院提出封存要求要及时。如果怀疑有发生医疗事故的可能,患者或其亲属应及时到医院医务处(科)提出封存病历的要求,如果遭拒,可向该院所在地区的卫生局医政处(科)举报,要求卫生行政机关督促医院履行义务。
  技巧二:清点病历要仔细。病历内容多、专业性强,患方也很难在短时间内看明白,所以患方需要注意的是仔细清点病历页数,然后在医患双方在场的情况下将全部病历或其复印件封存。
  技巧三:封存病历要签字。患方应在封存件的边缘处签字并注明封存日期。更为安全的办法是在封存病历的每一页上签字。还要注意的是在封存袋各交接口处签字,等封胶干后再让医院拿走封袋。